Se va acercando el fin de año, pero no por ello deja de haber artículos y noticias que consideramos que pueden ser de interés. Como cada 2 semanas (aproximadamente) encontráis unas 10 preguntillas donde podéis repasar algunos aspectos farmacoterapéuticos.

Si tenéis cualquier comentario o sugerencia o detectáis cualquier error, no dudéis en comentarlo en el post.

El 2019 se acerca…y como con todo… novedades en el blog que esperamos que sean de vuestro agrado.

¿Qué será? Estad atentos en los próximos días al blog, twitter o instagram…

Si se os ha quedado algún repaso pendiente de realizar o los queréis hacer muy de vez en cuando, hemos habilitado una sección en la página web donde podréis acceder a los enlaces para entrar a cada uno de los tests.

Esperamos que os resulte de interés.

Así mismo… os avanzamos una de las novedades para el 2019… una publicación tipo fanzine en formato digital (PDF) de carácter bimensual (si no se tuercen las cosas) con recopilatorio de aspectos de interés, totalmente gratuito y donde, nuevamente, estaremos abiertos a cualquier tipo de colaboración. Estad atentos!

¿Qué pretendemos con estas breves entradas? Repasar cosas que nunca está de más tener en cuenta cuando repasamos un perfil farmacoterapéutico de un paciente… Algunas cosas serán básicas, otras más específicas, pero “el saber no ocupa lugar”. Cualquier sugerencia la podéis compartire en la sección de comentarios.

1. Sobre la enfermedad recordad:
   • Hay un cambio en el volumen de orina, generalmente una disminución.
   • Suele haber un incremento en la creatinina y en BUN (nitrogeno ureico en sangre). El BUN puede estar aumentado en caso de sangrado gastrointestinal
   • Hay acumulación de fluidos: edema
   • Cambios en los electrolitos
2. Posibles causas: muy diversas: deshidratación, obstrucción, fármacos, infección, cáncer de vejiga o renal, lupus…
3. No hay un tratamiento farmacológico para la IRA. Se debe de tratar la causa si es posible (infección – antibiótico; deshidratación – aporte hídrico; toxicidad farmacológica – parar el fármaco)
4. Algunos fármacos a tener en mente que pueden causar IRA:
   • Vancomicina
   • Aminoglucosidos
   • AINEs
   • iECA, ARA-2
   • Contrastes
   • Cisplatino
   • Diuréticos (por deshidratación)
   • Agentes inmunosupresores
5. Tratamientos que pueden estar presentes:
   • Acumulación de líquidos – diuréticos
   • En caso de hiperpotasemia – resinas de intercambio iónico (poliestireno sulfonato sódico). En casos graves – insulina
   • En caso de acidos severa – tratamiento con bicarbonato sódico

Continuamos con 5 nuevos puntos a tener en cuenta. Continuando con la función renal alterada…. pero esta vez en la enfermedad crónica. Si tenéis cualquier sugerencia no dudéis en compartirlo en la sección de comentarios.

1. Con el tiempo hay un empeoramiento progresivo de la función renal. El mejor indicador es el de la creatinina (ojo, recordad que hay factores que pueden afectar los valores de creatinina sérica). Algunos signos que pueden indicar IRC son retención hídrica, cambios en la frecuencia urinaria, síntomas inespecíficos (fatiga, nausea, picor…) e hipertensión resitente. Otras alteraciones que pueden acabar apareciendo son anemia (por baja producción de EPO), elevación PTH (por niveles bajos de calcio), albuminuria.
2. Factores de riesgo: diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular, tabaco, obesidad, edad
3. Entre los fármaco antihipertensivos los que han demostrado retrasar la progresión de la enfermedad renal están los iECA o ARA2. Ojo, que pueden inducir insuficiencia renal aguda (en contexto de estensosi de la arteria renal o uso concomitante de otros medicamentos como AINEs o diuréticos)
4. Los fármacos que pueden mejorar ligeramente la albuminuria son los antagonistas del calcio (dihidropiridinas).
5. Se deben manejar las otras complicaciones asociadas:
   • Anemia: EPO. Evitar niveles de hemoglobina superiores a 11g/dL
   • Hiperfosfatemia: quelantes de fosfato (calcio acetato, carcio carbonato, sevelamero).
   • Hiperparatiroidismo: análogos de vitamina D (calcitriol, recordad que puede aumentar los niveles de calcio) o calciomiméticos (cinacalcet, se puede usar en caso de niveles de calcio elevados)

Quizá durante el parón navideño no dio tiempo a estar tan al día en las redes sociales. Por ello os ofrecemos una selección de algunos artículos o publicaciones compartidas en la red social del pajarito azul con objeto de ayudaros a estar al día. La selección es totalmente personal. En esta hemos incluído varias preguntas de un artículo de revisión de tratamiento antimicrobiano en atención primaria que consideramos de interés. 

Si tenéis cualquier comentario o sugerencia o detectáis cualquier error, no dudéis en comentarlo en el post.

Y con esta… ya van 300 entradas… Qué rapido pasa el tiempo… Y perdonad que vuelva al pasado, pero nunca está de más reflexionar y ver como han ido las cosas…

La historia empezó al llevar ya unos meses rotando en mi 2º año de residencia. Os adjunto aquí la primera entrada publicada (a veces da un poco de vergüenza leer lo que uno escribió hará tanto tiempo, al igual que a veces nos damos vergüenza cuando vemos fotos de nuestras pintas hará 10 o 15 años )

Revisándolo… se podría decir que los objetivos que inicialmente me propuse se han llegado a cumplir (tampoco es que fueran grandes metas… pero a veces es mejor plantearse cosas pequeñas y luego ir avanzando hacia nuevas metas). Inicialment, estaba enfocado al residente, pero ya al final ha estado dirigido al farmacéutico hospitalario (ya sea adjunto, residente o cualquier farmacéutico que tenga un mínimo interés en presentarse al FIR) para intentar proporcionar recursos de interés en nuestro día a día y para ayudar a estar algo más actualizado.

Mentiría si negase que a veces me he planteado cerrar el chiringuito, ya que al final el blog implica un esfuerzo tanto económico como de tiempo, y a veces entran dudas de si vale la pena. No obstante, me sirve para motivarme a estar al día tanto a nivel científico como tecnológico y creo que es útil estar presente en las redes sociales e internet. Así mismo, de tanto en tanto voy recibiendo felicitaciones y ánimos por el trabajo realizado con la web (y la verdad que se agradece muchísimo).

De momento seguirémos al pie del cañón, con los mismos objetivos que inicialmente me propuse, adaptándolos a mis inquietudes (y frikadas que se me pasen por la cabeza) y abiertos a cualquier propuesta que nos comentéis. Muchas ideas han pasado por la cabeza, algunas se han materializado, otras no han pasado de un pensamiento puntual. Espero que os hayan podido ser de interés.

Así mismo, tal como dije en el primer post, quien quiere colaborar será bienvenido y puede escribir a la dirección lachuletadelfir@gmail.com

Llegaré a 400? A 500? Quién lo sabe, solo el tiempo lo dirá…. Mientras tanto… habrá nuevas ideas para este año…

1. Una posible complicación son las alteraciones electrolíticas. Las más habituales son la hiperpotasemia, hiponatremia, hipocalcemia y la hipermagnesemia.
    
2. Otra posible complicación son las infecciones. Alguno de los microorganismos habituales que pueden estar implicados en pacientes en hemodiálisis son MRSA y enterococo. 
3. Otro aspecto que puede estar presente es la hipotensión. Para su manejo se suele administrar pequeños bolus de suero fisiológico de 200-250 mL, para evitar el exceso de aporte de fluido. Se recomineda evitar la administración de ringer lactato al tener presente potasio
4. En caso de hipotensión no se suele administrar fármacos como terapia de primera elección, no obstante estos no están contraindicados. Una opción es la administración de midodrina a dosis de 2,5-5 mg previo a la diálisis
5. Para el ajuste de fármacos en caso de insuficiencia renal, y también en caso de hemodiálisis, podéis consultar la página web del Kidney Disease Program con recomendaciones de ajuste de fármacos para paciente adulto y paciente pediátrico.

1. Son las “típicas” piedras del riñón. Se presenta con dolor fluctuante, puede haber cambios en la orina e incluso aparecer sangre. Alguno de los factores de riesgo son la deshidratación y la obesidad. Se recomienda disminuir el aporte de oxalatos (por ejemplo presentes en las espinacas, chocolate, productos derivados de la soja)
   
2. Para el manejo del dolor se recomiendan AINEs como ibuprofeno o paracetamol. Evitar opioides.
3. Se puede utilizar alfa-bloqueantes que pueden ayudar a facilitar el paso de las piedras y eliminarlas. Se puede utilizar tanto en hombre como en mujeres.
4. Existen piedras que pueden ser debidas al ácido úrico, en este caso se pueden utilizar alopurinol o febuxostat. 
5. Otras opciones terapéuticas existentes son el citrato potásico (que ayuda a alcalinizar la orina y facilitar la orina) y los diuréticos tiazídicos (que aumentan el calcio sérico, per ayudan a disminuir el calcio urinario).

Continuamos con el repaso a algunos conceptos farmacológicos que os pueden resultar de ayuda.  Esta vez abordamos el tema del glaucoma de ángulo abierto. 

1. El glaucoma de ángulo abierto se debe a los canales de drenaje del ojo se obstruyen con el tiempo, lo cual provoca un aumento de la presión ocular interna y un daño subsiguiente al nervio óptico. El glaucoma de ángulo abierto es une enfermedad crónica, sin sintomatología, no se considera una urgencia médica y es bastante frecuente en los países occidentales. Es la primera causa de ceguera no corregible en nuestro medio.

2. Los tratamientos de 1a línea son los farmcológicos, de 2a línea terapia láser y de 3a línea la trabeculectomía. 

3. El tratamiento farmacológico de elección son los análogos de las prostaglandinas y los betabloqueantes. Otras alternativas de segunda línea son los inhibidores de la anhidrasa carbónica, los simpaticomiméticos y los parasimpaticomiméticos.

4. Prostaglandinas: latanoprost, bimatoprost, travoprost y trafluprost. Tienen como efectos adversos típicos: picor, aumento de número y longitud de las pestañas, pigmentación del iris, hiperemia conjuntival y queratitis por H.simplex. Está contraindicado en caso de historia de herpes simplex, iritis, uveitis, o IQ por cataratas complicadas. 

5. Beta-bloqueantes: Timolol, cartelol, betaxolol, levobunolol. Como efectos adversos: irritación, escozor, lagrimeo. Contraindicado o precaución en: EPOC/ASMA, IC, bradicardia, hipotensión, diabetes mellitus, miastenia gravis. 

• En el paciente crítico la agitación y ansiedad ocurren con frecuencia. Existen múltiples causas: dolor, delirio, hipoxemia, hipotensión, hipoglicemia. Existen diversos niveles de sedación: ligera y profunda. Por lo general se debería de titular la medicación con objeto de obtener un nivel de sedación ligero. Algunas medidas para evitar este problema consisten en aumentar el confort, controlar el dolor, mantener patrones adecuados del sueño.
• Existen diversas escalas para medir el nivel de conciencia: escalas subjetivas (RASS y SAS) y escalas objetivas (AEPs, BIS, NI, PSI, SE)
• Uno de los medicamentos ampliamente utilizados es el propofol. Es un fármaco que se une a múltiples receptores del sistema nervioso central (GABA, glicina,…) e interrumpe la transmisión neural. Tiene un inicio rápido, así como en caso de suspenderlo desaparece rápidamente su efecto.
  Se trata de una emulsión lípidica y hay que tener precaución en caso de alergia a soja, huevo o cacahuete)  (aunque los datos conocidos no sostienen con firmeza la contraindicación de empleo de propofol en pacientes con alergia conocida a la soja, huevo o cacahuete; pero que en estos pacientes deberían ser valoradas alternativas al propofol y que éste debería ser empleado tan solo después de una evaluación cuidadosa del riesgo-beneficio).
  Al ser una emulsión lipídica hay que tenerlo en cuenta en el caso de que el paciente lleve nutrición parenteral total, ya que habrá que ajustar el aporte de lípidos en la nutrición parenteral en función de la cantidad de infusión que reciba el paciente. 
  Algunas reacciones adversas que pueden aparecer con propofol son depresión respiratorio e hipotensión (por la vasodilatación que produce). Un efecto adverso raro pero grave el síndrome de infusión de propofol con empeoramiento de acidosis metabólica, hipertrigliceridemia, hipotensión, insuficiencia hepática e insuficiencia renal
• Otra alternativa de fármacos son los agonistas alfa-2. El que está aprobado en la indicación es dexmedetomidina. Proporciona una sedación menos profunda (puede abrir los ojos a la estimulación verbal, obedecer órdenes sencillas y cooperar en los cuidados de enfermería) y con menor riesgo de depresión respiratoria y de producir delirio. Los efectos adversos más comunes con este fármaco son hipotensión y bradicardia. Otro agonista alfa-2 que se utilizaba era clonidina.
• El último grupo farmacológico utilizado son las benzodiazepinas. Existe mayor evidencia con lorazepam, midazolam y diazepam. Midazolam y diazepam tienen metabolitos activos. El uso prolongado de estos fármacos para la sedación está asociado con un tiempo mayor para recuperar la conciencia. Algunos efectos adversos con estos fármacos son problemas cardiovasculares, cardiopulmonares y el riesgo de desarrollar tolerancia. 

Tal como sabréis la revista Prescrire publica anualmente un informe de los medicamentos que, con la evidencia disponible, recomiendan evitar. Os ofrecemos un resumen abreviado y traducido al español sobre esta revisión. Ya es el 7º año consecutivo que se realiza el listado, y también dan el premio a la píldora de oro, con los medicamentos que sí que han demostrado un beneficio. Este post es un resumen traducido del artículo original, y no he realizado una revisión de guías clínicas ni justifico ni dejo de justificar las elecciones realizadas por la revista. Podéis encontrar el listado de las 6ª edición (2018) y de la 5ª edición (2017)  en otras entradas del blog.

La inclusión en esta lista se basa en una revisión rigurosa: búsqueda documental metódica y reproducible, determinación de los criterios de eficacia, clasificación de los datos científicos según su nivel de evidencia, comparación con los tratamientos de referencia, efectos adversos y puntos de incertidumbre.

En años previos se incluyeron únicamente fármacos e indicaciones aprobadas en Francia, pero esta vez también se han analizado algunos fármacos-indicaciones aprobados a nivel europeo (por la EMA). Se han incluido un total de 93 fármacos.

El motivo por el cual clasifican a estos fármacos como fármacos a evitar son:

• Medicamentos que exponen a un riesgo demasiado elevado en comparación a los beneficios.
• Medicamentos no útiles al existir alternativas más eficaces en cuanto a la relación beneficio riesgo
• Medicamentos muy nuevos, en los que la relación beneficio riesgo es desconocida en comparación a otras alternativas
• Medicamentos cuya eficacia no está probada.

Normalmente el motivo por el cual se recomienda descartar el medicamento es por la existencia de otras alternativas más favorables. Así mismo, en caso de no disponer de opciones terapéuticas, se considera que tampoco es motivo justificado la exposición a efectos adversos graves cuando la eficacia no está demostrada. Se puede considerar el uso de estos medicamentos en un ensayo clínico ofreciéndole una correcta información al paciente. No obstante, consideran que es mejor centrarse en ofrecer a los pacientes medidas terapéuticas dirigidas a mejorar la calidad de vida del paciente.

Podéis consultar el artículo original en este enlace. En caso de querer consultar listados de años previos, podéis encontrar el resumen traducido en esta página web, del año 2018, del año 2017, del año 2016 como del año 2015.

En esta revisión se incluyen un total de 93 medicamentos, de medicamentos comercializados del 2010 al 2018. Se analizan nuevos fármacos, nuevas indicaciones,  nuevas revisiones de evidencia publicada, alertas de seguridad publicadas o la aparición de nuevas alternativas terapéuticas en el mismo campo.

Las novedades respecto a ediciones previas son:

• Desaparición de telitromicina por suspensión de comercialización
• Salen de la lista selexipag , olaparib, mepolizumab, vareniclina por nuevos datos que pueden ser útiles en algunas situaciones o que su relación beneficio-riesgo no es tan desfavorable. Omalizumab y panitumumab no estaban ya incluídos pero hay igualmente nueva evidencia que confirma que no se incluyan.
• Entran nuevos fármacos por nuevos datos: ulipristal 5 mg, mefenezina, oxomemazina, trinitrato de gliceril, ácido obeticólico, cimetidina.

CANCER (sale olaparib)

• Mifamurtida: osteosarcoma. No tiene eficacia demostrada en incrementar la supervivencia global. Riesgo de reacciones de hipersensibilidad, reacciones neurológicas y derrames pleurales y epicárdicos.
• Nintedanib: en cáncer pulmonar no microcitico. No ha demostrado incremento de supervivencia. Expone a numerosos efectos adversos (hemorragia, hipertensión, trombosis venosa, perforación digestiva)
• Panobinostat: en mieloma múltiple. No tiene eficacia demostrada en incrementar la supervivencia.
• Defibrotide: antitrombótico aprobado para la enfermedad veno-oclusiva. No más eficacia en mortalidad o remisión que medidas sintomáticas. Mejor prevenir o utilizar tratamiento sintomático.
• Trabectidina: en ovario o sarcoma por su poca eficacia comparativa con otros tratamientos.
• Vandetanib: no demostró eficacia en aumentar la SG en el cáncer medular de tiroides. Expone a un tercio de los pacientes a efectos adversos graves. Mejor utilizar tratamientos sintomáticos
• Vinflunina: eficacia incierta en cáncer de vejiga avanzado o metastático.

CARDIOLOGIA (sin cambios):

• Dronedarona: antiarrítmico menos eficaz que amiodarona y con un perfil de efectos adversos similar.
• Ranolazina: antianginoso con un perfil de efectos adversos negativo (problemas digestivos, psiquiátricos, palpitaciones, bradicardias, hipotension, etc) para el beneficio mínimo.
• Vernakalant: antiarrítmico intravenoso. Sin eficacia demostrada en cuanto a disminución de la mortalidad. Expone a múltiples alteraciones del ritmo cardíaco.
• Aliskireno: no ha demostrado disminución eventos cardiovasculares. Y en diabéticos los aumentaba.
• Fenofibrato, bezafibrato y ciprofibrato: poca eficacia en comparación a placebo y con riesgo de efectos adversos cutáneos, hematológicos y renales.
• Ivabradina: expone a problemas visuales y cardiovasculares (infarto y alteraciones del ritmo cardíaco). Se pueden considerar otras alternativas como amlodipino o verapamilo.
• Nicorandil: eficacia no demostrada y expone a reacciones cutáneas graves
• Olmesartan: por sus efectos GI que pueden llegar a dar diarreas crónicas y perdida de peso. Se recomienda usar otros antagonistas de la angiotensina II.
• Trimetazidina: eficacia incierta, únicamente cierto efecto sintomático en el angor.

DERMATOLOGIA (sin cambios):

• Tacrolimus tópico en exemas, al exponer a riesgo de cáncer cutaneo y de linfomas. Eficacia no superior a un corticoide
• Mequitazina: anti H1. Eficacia modesta y riesgo de alteraciones del ritmo cardíaco. Mejor utilizar loratadina o cetirizina.
• Prometazina inyectable anti H1 para urticaria. Expone a necrosis cutáneas y gangrena en caso de extravasación. Más recomendable el uso de dexclorfeniramina intravenosa.

ENDOCRINOLOGIA (sin cambios):

• Gliptinas: no han demostrada disminución de complicaciones tipo eventos CV, insuficiencia renal. Y también presentan un perfil de efectos adversos numeroso. Se recomienda metformina o glibenclamida o insulina y a su vez utilizar unos niveles de hemoblogina glicosilada menos estrictos.
• Pioglitazona : por su perfil de efectos adversos negativo, principalmente insuficiencia cardíaca.
• Bupropión+naltrexona: para pérdida de peso. Riesgo con el uso de una sustancia con similitud química a las anfetaminas (bupropión)
• Orlistat: eficacia modesta. Problemas por carencia de vitaminas al alterar la absorción de éstas.

REUMATOLOGIA (sin cambios)

De elección debería de utilizarse paracetamol. En algunos casos se puede considerar el ibuprofeno y naproxeno a la mínima dosis eficaz.

• Coxibs: por sus riesgos cardiovasculares.
• Diclofenaco y aceclofenaco: exponen a un riesgo de efectos adversos cardiovasculares y muertes de origen cardiovascular superiores a otros AINEs igual de eficaces.
• Ketoprofeno gel: expone a riesgo de fotosensibilización.
• Piroxicam: expone a problemas digestivos y cutáneos.

OSTEOPOROSIS (sin cambios)

• Recomienda alendronato y raloxifeno por su mejor perfil beneficio-riesgo.
• Denosumab a dosis de 60 mg: eficacia modesta en la prevención de fracturas en osteoporosis. Efectos adversos graves: dolores musculoesqueleticos e infecciones.

ARTROSIS (sin cambios)

• Diacereina: posibles efectos adversos digestivos (hemorragias digestivas) y riesgo de hepatitis.
• Glucosamina: riesgo de reacciones alérgicas y hepatitis.

DIVERSOS- REUMATOLOGIA (entra mefenezina)

• Capsaicina en parches: dolor neuropático. Poco incremento de eficacia respecto a placebo. Expone a irritaciones, dolores y quemaduras.
• Algun relajante muscular: metocarbamol al exponer a efectos adversos importantes, especialmente digestivos; tiocolchicosido con riesgo de convulsiones y ser genotoxico y teratógeno; y mefenezina que expone a somnolencia, náuseas, reacciones de hipersensibilidad y riesgo de abuso.
• La crema de mefenezina tiene reacciones cutáneas graves
• Quinina: riesgo de reacciones anafilácticas, problemas hematológicos, alteraciones cardíacas.
• Colchimax: mejor utilizar colchicina sola, ya que la presencia de diciclomina ayuda a enmascarar las diarreas (signo de toxicidad del fármaco).
• Prednisolona + salicitalo de dipropilenglicol en aplicación cutánea por los efectos adversos de los corticoides y el riesgo de reacciones de hipersensibilidad de los salicilatos

GASTROENTOROLOGIA (entra ácido obeticólico y cimetidina)

• Ácido obeticólico: para colangitis biliar primaria que no mejora el estado de salud del paciente ni en monoterapia ni en asociación con el ácido ursodesoxicólico. Puede llegar a empeorar la principal sintomatología de la enfermedad (prurito y fatiga) y expone a reacciones hepáticas graves, que pueden llegar a ser mortales.
• Domperidona, metopimazina y Droperidol: por el riesgo de alteraciones cardiacas.
• Cimetidina: expone a interacciones y tiene un balance beneficio-riesgo peor que ranitidina
• Nifuroxazosida: antiinfeccioso para el tratamiento de las diarreas sin evidencia y expone a efectos inmunológicos graves. El tratamiento de elección es la rehidratación.
• Prucaloprida: eficacia modesta en el estreñimiento. Perfil de efectos adversos negativos con efectos adversos cardiovasculares y riesgo teratógeno.
• Trinitrato de gliceril: es una pomada al 0,4% para fisuras anales con eficacia no superior a un placebo y expone a cefalesas frecuentes y a veces graves. El tratamiento recomendado sería con analgesia con paracetamol y en algunos casos lidocaina típica. 

GINECOLOGIA (entra ulipristal 5 mg)

• Tibolona: para el tratamiento hormonal sustitutivo en mujeres menopáusicas. Expone a alteraciones cardiovasculares y riesgo de cáncer de mama o de ovario.
• Estrogenos conjugados+bazedoxifeno: por falta de evaluación del riesgo de trombosis y de cáncer hormonodependiente.
• Ulipristal 5 mg: para fibromiomas uterinos que expone a reacciones hepáticas graves que pueden incluso requerir un trasplante hepático. Existen otras opciones terapéuticas menos peligrosas.

INFECCIOSAS (desaparece telitromicina por fin de comercialización)

• Moxifloxacino: consideran que su perfil de eficacia no es mejor  que el resto y que expone a riesgos importantes como hepatitis fulminante, y problemas cardiacos. Se pueden utilizar alternativas como ciprofloxacino o ofloxacino.

NEUROLOGIA (sin cambios)

• Tratamiento del alzheimer: Ningun medicamento ha demostrado eficacia en retrasar la evolución de la enfermedad: donepezilo, galantamina, rivastigmina, memantina.
• Esclerosis: de elección se debería considerar el INF beta. Alemtuzumab, natalizumab y teriflunomida presentan un perfil de efectos adversos negativos.
• Flunarizina y oxetorona: para la migraña, con una eficacia modesta y exponen a efectos adversos extrapiramidales. Oxetoreno expone a diarreas graves.
• Tolcapona: riesgo de alteraciones hepáticas graves

OFTALMOLOGIA (sin cambios)

• Ciclosporina en colirio: en la sequedad ocular con queratitis severa. Expone a múltiples molestias oculares, efectos inmunosupresores y riesgo de cánceres oculares. Sin eficacia demostrada.
• Idebenona: sin eficacia mayor que la del placebo en la neuropatia óptica de Leber y expone a un pérfil de efectos adversos negativo.

NEUMOLOGIA (saln selexipag y mepolizumab por nueva evidencia. Entra oxomemazina)

• Descongestionantes nasales (efedrina, nafazolina, oximetazolina , fenilefrina pseudoefedrina, tuaminoheptano): problemas cardiovasculares que pueden llegar a ser graves, a pesar de la indicación para la que están dirigidos.
• Ambroxol y bromhexina: no eficacia clínica demostrada superior al placebo. Expone a reacciones anafilácticas y a reacciones cutáneas graves, demasiado importantes para el poco beneficio clínico demostrado.
• Oxomemazina: expone a efectos adversos (sedantes y atropínicos) importantes estando indicando en tratamiento sintomático de la tos
• Tixocortol en pulverización bucal: para los dolores de garganta, expone a reacciones adversas graves (edemas cutaneomucosos, glositis) . Es de elección usar paracetamol.
• Manitol inhalado: mucolítico. No eficacia demostrada, expone a broncoespasmos. Es mejor utilizar otros mucolíticos, como la dornasa alfa.
• Nintedanib: en fibrosis pulmonar idiopática. No eficacia demostrado en cuanto al incremento de la supervivencia global, disminución de la fibrosis o de la sintomatología. Expone a alteraciones hepáticas y a numerosas efectos adversos graves (trombosis venosa, hemorragia, hipertensión, perforación digestiva) por el mecanismo antiangiogénico.
• Folcodina: opioide usado para el tratamiento de la tos. Riesgo de sensibilización a curares, que no pasa con otros opioides. Mejor utilizar dextrometorfano.
• Roflumilast: inhibidor de la fosfodiesterasa 4 sin eficacia en mortalidad ni en calidad de vida en pacientes con EPOC grave. Efectos adversos digestivos, pérdida de peso y psiquiátricos. Existen otras opciones terapéuticas.

PSIQUIATRIA (sale vareniclina):

• Agomelatina: eficacia no demostrada. Perfil efectos adversos que expone a hepatitis, pancreatitis y alteraciones cutáneas.
• Duloxetina: alteraciones cardiacas por su actividad noradrenergica. También presenta riesgo hepatitis e hipersensibilidad.
• Citalopram y escitalopram: por su riesgo de prolongación del intervalo QT y riesgo de torsade de pointes en comparación con otros antidepresivos.
• Milnacipran y Venlafaxina: presenta un perfil cardíaco negativo.
• Tianeptina:eficacia no demostrada y riesgo de hepatitis.
• Dapoxetina: eficacia muy modesta en mejoría de la eyaculación precoz.
• Etifoxina: eficacia mal demostrada para la ansiedad.
• Bupropion: el tratamiento más recomendado es la terapia sustitutiva con nicotina.

El resumen es que ninguno de estos medicamentos tiene un uso justificado en estas indicaciones ya que no tienen un beneficio clínico y/o exponen a unos efectos adversos muy graves.

Bibliografía:

• Pour mieux soigner, des médicaments à écarter : bilan 2019. Rev Prescrire 2019 ; 39 (424): 131-141

Volvemos con un resumen de algunos tuits compartidos en las redes que creemos que son de interés.  Esperemos que os resulte de utilidad. En principio publicaremos dicho resumen de forma mensual para poder acabar de generar otros contenidos, aunque quizá de forma excepcional, nos reservamos el derecho a publicar algun “Repasando tuits” extra

Un saludo! Cualquier comentario o sugerencia no dudéis en compartirlo!

 Al leer una guía clínica nos encontramos en varias de las recomendaciones un indicativo con unas letras y números. En base a esto nos podemos hacer a la idea de la recomendación si se basa en evidencia y lo fuerte que es dicha recomendación.Las recomendaciones GRADE son aceptadas por múltiples organismos, tanto la OMS, sociedades clínicas, etc.

Las guías GRADE indican dos aspectos:

– la fuerza de las recomendaciones en base a beneficio-riesgo, calidad de la evidencia, coste, preferencias… Se suele indicar con una letra: A, B, C…

– el nivel de evidencia de las recomendaciones. Indica la calidad de la evidencia que respalda dicha afirmación, en base al diseño del estudio, riesgo de sesgo, inconsistencias, imprecisiones, etc.. Lo podemos encontrar referenciado con un número.

¿Y cómo se pueden clasificar estos dos parámetros?

La fuerza de las recomendaciones indica lo seguro que estamos de nuestra recomendación.

 El nivel de evidencia o la calidad de la evidencia que soporta esa afirmación.

Lo ideal seria tener una recomendación fuerte y con nivel de evidencia alta (A1)

Y cómo tenerlo un poco más claro? ¿Pueden haber combinaciones de poca evidencia con recomendaciones muy fuertes? ¿Es decir un nivel de evidencia muy bajo pero con una recomendación fuerte? Podría parecer contradictorio… pero… un ejemplo fácil… ¿Qué recomendacion daríamos a saltar desde un avión en pleno vuelo y con una altitud considerable con un paracaídas? Existen dos artículos que abordan en parte este aspecto, una revisión sistemática del 2003 y un ensayo clínico aleatorizado del 2018. La recomendación para este problema sería que se debería utilizar un paracaídas con una recomendación (A3). Sería una recomendación de tipo A ya que estoy muy seguro que se debería de utilizar un paracaídas, y de nivel 3 ya que no hay estudios que evalúen su uso y que demuestren este aspecto.

Por ello nos debemos de quedar con estas dos ideas, lo seguro que estoy de la recomendación y el grado de evidencia que lo soporta.

Una tabla resumen sobre estos aspectos lo podéis encontrar a continuación

 Bibliografía:

– El sistema GRADE: un cambio en la forma de evaluar la calidad de la evidencia y la fuerza de recomendaciones. Rev. méd. Chile vol.142 no.5 Santiago mayo 2014
– ASHP pharmacotherapy review course. 2019.

Seguro que muchos de nosotros hemos oído múltiples veces los comentarios que la industria de los genéricos no son lo mismo, que es mejor prescribir la presentación de marca y que hay que evitar dar genéricos ya que son de menor calidad. En caso de repasar los conceptos básicos de los genéricos podéis repasar esta entrada que escribí hace ya años. No obstante, si queréis leer un libro que expone dudas sobre la industria de genéricos podéis leer este libro publicado hace unos meses en Estados Unidos.

El libro “Bottle of Lies: The Inside Story of the Generic Drug Boom” es una investigación realizada durante 10 años respecto a la industria de genéricos. En ella se describe el funcionamiento y las prácticas desde inicios del año 2000 que se fueron poniendo de manifiesta especialmente en un laboratorio: Ranbaxy. Se trata de un libro que a priori podría parecer aburrido y falto de interés. No obstante, está escrito de una forma amena que acaba enganchando casi como una novela de misterio. Se describe como empezó la empresa india, como empezó a adquirir más importancia la industria de medicamentos genéricos en EEUU, el chivatazo que abrió alguna investigación, como funcionaban las inspecciones de la FDA en el país asiático, cómo se realizó una prueba piloto para realizar controles sorpresa y como se acabó descartando dicho plan. Algunos aspectos parece que están bien investigados, otros quién sabe si es un acúmulo de casos que se pueden tergiversar.

A lo largo de la lectura surgen dudas… ¿Qué intereses había por parte de ciertas administraciones americanas? ¿Cómo es la cultura en el trabajo de las empresas indias? ¿Se realizan suficientes controles? ¿Afecta esto también a Europa? ¿Que efecto tiene la globalización en la producción de medicamentos para los pacientes? Y muchas otras dudas…

Me considero defensor de la industria de genéricos, pero este libro que es más bien crítica, te hace plantearte algunos aspectos que tienen cierto margen de mejora y que pueden llegar a ser expuestos por detractores.

En resumen se trata de un libro muy interesante y bien escrito, que deberíamos de leer para plantearnos dudas y poder saber que nos pueden acabar argumentando. ¿Quizá alguien acabe cambiando de postura? Una buena lectura para lo que queda del verano.

Actualmente solo está publicado en inglés y la autora es Katherine Eban. Podéis encontrar reseñas y críticas en la página de GoodReads